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17 4009.4700
Rua Fritz Jacobs, 1028 - Boa Vista
São José do Rio Preto - SP - Brasil
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Segunda a Quinta
07h30 - 18h00
Sexta-feira
07h30 - 17h00
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horarios
Segunda a Quinta
08h00 as 11h00 e das
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13h00 as 16h00
TISS
GARANTIA DE SAÚDE NACIONAL

ABRAMGE
Para urgência e emergência em trânsito.

REDE SAUDE FILANTROPICA
Atendimento em Rede para o usuário Santa Casa Saúde
ANS
Cancelamento
de Contrato

Esse formulário deverá ser utilizado exclusivamente para a rescisão do Plano de Saúde.

Para solicitar o cancelamento do contrato, por favor, siga as instruções abaixo:

1ª – Preencha, imprima e assine o formulário de cancelamento do contrato

2ª – Encaminhe o formulário para o convênio, juntamente com o cartão magnético de acordo com uma das opções abaixo:



  • Pessoalmente (preferencialmente)


- Via Correio para o endereço especificado abaixo:
(A/C: Departamento de Cadastro)
Santa Casa Saúde (Rua Fritz Jacobs, 1028 – CEP: 15025-500 – Boa Vista – São José do Rio Preto)

OBS-1: O cancelamento do contrato deverá ser realizado 30 dias antes do vencimento do boleto. Caso contrário, o boleto deverá ser quitado.

OBS-2: Em caso de dúvidas, por favor, entre em contato com a nossa Central de Relacionamento através do Fone 17 4009-4700.

 

Data Solicitação:
Nome do Responsável pelo Contrato: (se menor de idade)
Nº do Cartão: (nº do cartão do titular)
Nome Completo Usuário Titular:
Data Nascimento:
CPF: RG:
Endereço: Número:
Bairro:
CEP:
Cidade: UF:
Fone:
Dia Vencimento Boleto:
Todos os usuários deste contrato serão cancelados: Sim Não
 
Informe uma das opções abaixo que represente o motivo do cancelamento do contrato
Insatisfação com o plano de saúde Problemas financeiros
Insatisfação com o atendimento Problemas particulares
Insatisfação com a rede credenciada Separação conjugal
Mudança para o plano da empresa Óbito
Mudança de cidade ou país Outros
Mudança para outro plano de saúde  
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